年齢を選んでください
20〜29歳
30〜39歳
40~49歳
50~59歳
60~69歳
70~79歳
この1ヵ月のからだの痛みなどについてお聞きします
1
頚・肩・腕・手のどこかに痛み(しびれも含む)がありますか?
痛くない
少し痛い
中程度痛い
かなり痛い
ひどく痛い
2
背中・腰・お尻のどこかに痛みがありますか?
痛くない
少し痛い
中程度痛い
かなり痛い
ひどく痛い
3
下肢(脚のつけね、太もも、膝、ふくらはぎ、すね、足首、足)のどこかに痛み(しびれも含む)がありますか?
痛くない
少し痛い
中程度痛い
かなり痛い
ひどく痛い
4
ふだんの生活でからだを動かすのは、どの程度つらいと感じますか?
つらくない
少しつらい
中程度つらい
かなりつらい
ひどくつらい
この1ヵ月のふだんの生活についてお聞きします
5
ベッドや寝床から起きたり、横になったりするのはどの程度ですか?
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
6
腰掛けから立ち上がるのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
7
家の中を歩くのはどの程度困難ですか?
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
8
シャツを着たり脱いだりするのはどの程度困難ですか?
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
9
ズボンやパンツを着たり脱いだりするのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
10
トイレで用足しをするのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
11
お風呂で身体を洗うのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
12
階段の昇り降りはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
13
急ぎ足で歩くのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
14
外に出かけるとき、身だしなみを整えるのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
15
休まずにどれくらい歩き続けることができますか。
もっとも近いものを選んで下さい。
2〜3km
以上
1km程度
300m程度
100m程度
10m程度
16
隣・近所に外出するのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
17
2kg程度の買い物(1リットルの牛乳パック2個程度)をして持ち帰ることはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
18
電車やバスを利用して外出するのはどの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
19
家の軽い仕事(食事の準備や後始末、簡単なかたづけなど)は、どの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
20
家のやや重い仕事(掃除機の使用、ふとんの上げ下ろしなど)は、どの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
21
スポーツや踊り(ジョギング、水泳、ゲートボール、ダンスなど)は、どの程度困難ですか。
困難でない
少し困難
中程度困難
かなり困難
ひどく困難
22
親しい人や友人とのおつき合いを控えていますか。
控えていない
少し
控えている
中程度
控えている
かなり
控えている
全く
控えている
23
地域での活動やイベント、行事への参加を控えていますか。
控えていない
少し
控えている
中程度
控えている
かなり
控えている
全く
控えている
24
家の中で転ぶのではないかと不安ですか。
不安はない
少し不安
中程度不安
かなり不安
ひどく不安
25
先行き歩けなくなるのではないかと不安ですか。
不安はない
少し不安
中程度不安
かなり不安
ひどく不安